INTRODUZIONE
Il tumore micropapillare della tiroide (microPTC, < 10 mm, privo di metastasi linfonodali) viene tradizionalmente trattato con intervento chirurgico. La tiroidectomia totale è l’intervento demolitivo più esteso, la lobectomia tiroidea è entrata nelle linee guida negli ultimi anni. Recentissime linee guida internazionali [1] riconoscono l’intervento ecoguidato mini-invasivo di termoablazione (TA) con laser, con radiofrequenza (RFA) o microonde (MWA) come una possibile alternativa alla chirurgia aperta nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia o nei pazienti che la rifiutano.
CASO CLINICO
Donna di 74 anni, in buona salute.
Nel 2018 intervento di mastectomia sinistra per multipli focolai di adenocarcinoma duttale.
Nel corso del follow up per il carcinoma della mammella eseguiva nel gennaio 2022 una ecografia tiroidea con riscontro di microfocolaio di 7 mm sospetto (EU-TIRADS 6); non riscontrate linfoadenopatie.
In altra sede eseguiva agoaspirato tiroideo con reperto citologico di materiale ematico, scarse cellule follicolari con cellule ossifile, macrofagi. Classificazione Tir 3° (Bethesda III). Indeterminato a basso rischio.
L’endocrinologo locale visto il sospetto ecografico e citologico poneva indicazione alla tiroidectomia totale, che la paziente rifiutava.
Febbraio 2022 la paziente si rivolgeva ad Endocrine & Thyroid Clinic (E.T.C.). Veniva ripetuta l’ecografia e confermato il sospetto ecografico di microtumore, privo di linfoadenopatie) (Figg. 1 – 3). Era ripetuto l’agoaspirato tiroideo ecoguidato con ago Chiba 5 cm G 27, aspirazione con siringa Terumo 20 ml allacciata a pompa aspirante Cytofast. Erano allestiti complessivamente 8 vetrini, 4 fissati in alcool per la colorazione Papanicolaou, 4 fissati a secco per la colorazione May Grünwald Giemsa. Il reperto era: materiale abbondante, numerose cellule follicolari con nuclei chiari e irregolari, grooves ed inclusi nucleari, scarsa colloide, cellule macrofagiche. Classificazione Tir 5 (Bethesda IV). Tumore papillare.
Presso E.T.C., considerato il rifiuto della chirurgia da parte della paziente, in base alle recenti linee guida internazionali [1] era proposto intervento minimamente invasivo ecoguidato di RFA.
Viene eseguito intervento RFA. E’utilizzato ago elettrodo Starfix di 7 cm di lunghezza, punta esposta 5 mm raffreddato internamente con soluzione sterile salina a -5 °C, generatore RF Starmed. Allestito campo sterile. Sedazione generale con Fentanyl, Midazolam e Propofol (anestesista). E’eseguita anestesia locale ecoguidata pericapsulare con lidocaina, idrodissezione ecoguidata mediante ago spinale 9 cm 21 G, infusione rapida di glucosio alla temperatura di +5 °C con clivaggio della tiroide dal solco tracheoesofageo e preservazione del nervo laringeo ricorrente. L’operatore (R.V.) posiziona l’ago elettrodo sia con approccio transistmico, sia longitudinale per una migliore ablazione del tumore e di un cercine di tessuto sano circostante (Fig. 4). Somministrazione di 0.40 Kcal, pari a 1680 kJoules, in un tempo effettivo di erogazione di 2’15”, potenza 30 Watts. Tecnica “moving shot”. Estrazione dell’ago elettrodo e compressione per 5’ del sito di puntura. Apposizione di cerotto sterile e di impacco ghiacciato. L’intervento, comprese tutte le manovre preliminari si completa in 15 minuti con totale ablazione del microPTC e di un cercine di sicurezza circostante di 2 mm. L’ablazione viene dimostrata dalla completa assenza di vascolarizzazione verificata con la funzione microV dell’ecografo (Figg. 5 – 6). Nessun effetto collaterale.
La paziente si risveglia prontamente, non ha nessun ricordo della ablazione e ringrazia l’equipe di E.T.C.
COMMENTO
Il caso presentato dimostra come sia importante che sia eseguito un agoaspirato diagnostico di microPTC. Gli agoaspirati condotti con tecniche non appropriate portano spesso a citologia indeterminata, come è accaduto nel caso presentato. E. T. C. ripete sempre con tecnica appropriata gli agoaspirati a citologia indeterminata perché il risultato di indeterminato, più che da reale indeterminatezza della lesione, spesso dipende dalla tecnica di esecuzione dell’agoaspirato non adeguata (uso di ago di calibro inadatto, uso di ago aperto piuttosto che di ago Chiba mandrinato, mancata o parziale centratura del barsaglio, aspirazione eccessiva o insufficiente -la pompa Cytofast permette di dosare quantitativamente la pressione negativa di aspirazione-, strisci dei vetrini non eseguiti ad arte) e/o insufficiente materiale estratto.
Questo caso clinico dimostra che il microPTC può essere trattato con RFA, risolvendo il problema in pochi minuti con minimi disagi per il/la paziente. Gli effetti collaterali, prese le dovute precauzioni, in particolare la idrodissezione per la protezione del nervo laringeo ricorrente, e la compressione esercitata sul sito di puntura dopo la estrazione dell’ago per evitare ematomi e sanguinamento, sono minimi.
L’intervento di termoablazione del microPTC fu proposto già nel 2013 con laser da Valcavi et al [2]. La letteratura successiva ha dimostrato che il trattamento con TA del microPTC sortisce gli stessi risultati rispetto all’intervento chirurgico, risparmiando la ghiandola o parte di essa ed i disagi connessi con la chirurgia open. Sono stati proposti vari metodi di TA: ablazione laser (LA) [2], microonde (MWA) [3] ed RFA [4]. Rispetto a Laser e MWA, la RFA ha il vantaggio di essere meglio controllabile e di non produrre carbonizzazione. Sono disponibili elettrodi appositamente studiati, come quello utilizzato nel caso presentato, a punta esposta di 5 mm, particolarmente indicati nel trattamento di microPTC.
E’ verosimile ed auspicabile che in prossimo futuro il microPTC venga trattato con TA, RFA in particolare, piuttosto che con chirurgia tradizionale.
LEGENDA ALLE FIGURE
Fig. 1. – B mode, scansione trasversale. MicroPTC < 1 cm (dimensioni riportate su figura) lobo sinistro che non infrange la capsula, intratiroideo.
Fig. 2 – B mode, scansione sagittale. Micro PTC. Non si visualizzano linfonodi patologici né nel compartimento centrale né in quelli laterali del collo.
Fig. 3 – MicroV, scansioni trasversa (pannello sin) e sagittale (pannello dx). Si dimostra una vascolarizzazione prevalentemente perinodulare, ma anche intranodulare, caotica.
Fig. 4 – RFA. Inserimento longitudinale dell’elettrodo.
Fig. 5 – B Mode, MicroPTC ablato. I diametri della ablazione, rappresentata dal tessuto ipoecogeno, sono 4-6 mm superiori a quelli pre-ablazione, dimostrando la distruzione di un cercine di sicurezza tutto attorno al microPTC
Fig. 6 – MicroV del MicroPTC ablato. Si dimostra scomparsa di vascolarizzazione in corrispondenza del tessuto ablato.
BIBLIOGRAFIA
- Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease: An international multidisciplinary consensus statement of the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section with the Asia Pacific Society of Thyroid Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, European Thyroid Association, Italian Society of Endocrine Surgery Units, Korean Society of Thyroid Radiology, Latin American Thyroid Society, and Thyroid Nodules Therapies Association
Lisa A. Orloff MD, Julia E. Noel MD, Brendan C. Stack Jr MD, Marika D. Russell MD, Peter Angelos MD, PhD, Jung Hwan Baek MD, PhD, Kevin T. Brumund MD, Feng-Yu Chiang MD, Mary Beth Cunnane MD, Louise Davies MD, Andrea Frasoldati MD, Anne Y. Feng BS, Laszlo Hegedüs MD, Ayaka J. Iwata MD, Emad Kandil MD, Jennifer Kuo MD, Celestino Lombardi MD, Mark Lupo MD, Ana Luiza Maia MD, PhD, Bryan McIver MD, PhD, Dong Gyu Na MD, PhD, Roberto Novizio MD, Enrico Papini MD, Kepal N. Patel MD, Leonardo Rangel MD, Jonathon O. Russell MD, Jennifer Shin MD, Maisie Shindo MD, David C. Shonka Jr MD, Amanda S. Karcioglu MD, Catherine Sinclair MD, Michael Singer MD, Stefano Spiezia MD, Jose Higino Steck MD, PhD, David Steward MD, Kyung Tae MD, PhD, Neil Tolley MD, Roberto Valcavi MD, Ralph P. Tufano MD, R. Michael Tuttle MD, Erivelto Volpi MD, PhD, Che Wei Wu MD, PhD, Amr H. Abdelhamid Ahmed MBBCH, Gregory W. Randolph MD
Pages: 633-660 First Published: 23 December 2021
- Ultrasound-guided percutaneous laser ablation of papillary thyroid microcarcinoma: a feasibility study on three cases with pathological and immunohistochemical evaluation.
Valcavi R, Piana S, Bortolan GS, Lai R, Barbieri V, Negro R.
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PMID: 23978269
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- Se Jin Cho, Sun Mi Baek, Hyun Kyung Lim, Kang Dae Lee, Jung Min Son, Jung Hwan Baek
Long-Term Follow-Up Results of Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: More Than 5-Year Follow-Up for 84 Tumors.
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DOI: 10.1089/thy.2020.0106
