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La tiroide

La Tiroide

COS’E’ LA TIROIDE?

La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla situata nella regione anteriore inferiore del collo, davanti alla trachea. È composta da due porzioni dette lobi, il lobo destro ed il lobo sinistro, connessi tra loro da un lembo sottile di parenchima tiroideo, chiamato istmo. Il ruolo principale della tiroide consiste nella produzione degli ormoni tiroidei, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), i quali vengono secreti nel sangue e successivamente trasportati verso i tessuti del corpo. Gli ormoni tiroidei aiutano a regolare il metabolismo corporeo, la temperatura corporea ed a mantenere un corretto funzionamento di cervello, cuore, muscoli e di altri organi.

Come funziona la tiroide?

La tiroide, come altre ghiandole endocrine, è regolata da una ghiandola posta alla base del cervello, l’ipofisi, la quale produce, fra gli altri, l’ormone tireotropo (o tireostimolante) noto con l’acronimo TSH (dall’inglese Thyroid Stimulating Hormone).

Il TSH stimola la tiroide a produrre gli ormoni tiroidei T3 e T4. In periferia, la T4 viene convertita dall’enzima desiodasi in T3, forma ormonale maggiormente attiva.

Gli ormoni tiroidei circolano nel sangue legati a proteine di trasporto e solo la piccola parte di essi che rimane libera dal legame con le proteine, i cosiddetti ormoni fT3 e fT4 (free T3 e free T4, dall’inglese “free” che significa “libero”), è responsabile dell’attività ormonale sui vari tessuti bersaglio.

Quali esami si fanno per studiare la tiroide?

Gli esami base per valutare la ghiandola tiroidea sono:

A. Esami del sangue: Il TSH è l’ormone più sensibile per valutare il funzionamento della tiroide.

Nella maggior parte dei casi un valore normale del TSH indica che la funzionalità tiroidea è normale (eutiroidismo).

  • Il TSH reflex: quando il valore del TSH reflex è nei limiti della norma, non viene misurato fT4.
  • Quando la concentrazione ematica del TSH reflex risulta alterata (aumentata o ridotta) viene dosato automaticamente anche fT4. Il valore di fT3 va quindi richiesto specificamente al fine completare il quadro di funzionalità tiroideo.
  • In caso di TSH aumentato con fT3 e fT4 ridotti è diagnosticato ipotiroidismo, mentre in caso di TSH ridotto con fT3 e fT4 aumentati è diagnosticato ipertiroidismo.
  • Esistono anche casi più complessi, come ad esempio la T3-tossicosi, in cui il TSH è soppresso, l’fT4 è basso, ma con alti livelli in circolo di fT3. In casi come questo, il TSH reflex non basta. Occorre la misurazione combinata di TSH, fT3, fT4.
  • Calcitonina: ormone prodotto dalle cellule C, anche dette parafollicolari. Aumenta nel carcinoma midollare della tiroide, un raro sottotipo di tumore tiroideo.
  • Anticorpi anti-tiroide: la tiroide è una ghiandola spesso soggetta ad attacchi da parte del sistema immunitario. Autoimmunità tiroidea significa che il sistema immune riconosce come estraneo ciò che estraneo non è: la ghiandola tiroide.
  • Gli anticorpi di interesse clinico sono quelli anti-tireoglobulina (AbTg) e anti-tireoperossidasi (AbTPO), che si elevano più frequentemente nella tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto, e gli anticorpi anti-recettore del TSH (TrAb), che provocano una super-stimolazione a livello tiroideo, delineando un quadro clinico noto come Morbo di Graves-Basedow.

B. Ecografia tiroidea

L’ecografia della tiroide consente di studiare, attraverso l’utilizzo di ultrasuoni, la morfologia della ghiandola. Nelle tiroiditi croniche e nella malattia di Graves-Basedow l’ecografia mostra una rarefazione della ecostruttura dovuta alla infiltrazione linfocitaria autoimmune. L’ecografia consente di visualizzare le caratteristiche dei noduli tiroidei e di stratificare il rischio di neoplasia.

C. Scintigrafia tiroidea

La scintigrafia tiroidea ha perso importanza nello studio morfologico della tiroide, ma conserva alcune indicazioni nello studio funzionale, in particolare

  • Noduli iperfunzionanti/ipercaptanti (cosiddetti noduli caldi)
  • Gozzo multinodulare iperfunzionante. La scintigrafia consente di visualizzare aree ipercaptanti. Ciò è utile nell’inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei.
  • I noduli ipercaptanti (caldi) sono solo eccezionalmente maligni.

Quali sono le patologie più comuni della tiroide?

  • Ipotiroidismo: ridotta funzionalità della tiroide
  • Ipertiroidismo: aumentata funzionalità della tiroide
  • Noduli tiroidei: lesioni all’interno della tiroide
  • Gozzo: aumento del volume della tiroide
  • Tiroidite: infiammazione della tiroide

Nodulo Tiroideo

COS’E’ IL NODULO ALLA TIROIDE?

Il termine nodulo tiroideo si riferisce ad una crescita abnorme di cellule tiroidee che formano una massa all’interno della ghiandola tiroidea. Circa il 95% dei noduli tiroidei è benigno. Circa il 5% dei noduli della tiroide contiene cellule maligne (cancro della tiroide). Al fine di diagnosticare e trattare precocemente il tumore tiroideo, la maggior parte dei noduli tiroidei necessita di una accurata valutazione clinica da parte dell’endocrinologo.

Quali sono i sintomi di un nodulo tiroideo?

La maggior parte dei noduli tiroidei non causa sintomi specifici. Spesso, i noduli vengono diagnosticati incidentalmente nel corso di una visita o di un test di imaging, come una TAC o un’ecografia del collo, eseguiti per altri motivi. In altre occasioni, però, sono i pazienti stessi ad accorgersi di avere un nodulo della tiroide quando notano un rigonfiamento del collo mentre si guardano nello specchio, quando si abbottonano il colletto della camicia oppure quando indossano una collana.

In alcuni casi, i noduli tiroidei possono produrre una quantità eccessiva di ormoni tiroidei e causare ipertiroidismo (noduli caldi benigni). Tuttavia, la maggior parte dei noduli, compresi quelli maligni, sono in realtà non-funzionanti, cioè non producono ormoni, non alterando quindi il valore ematico del TSH.

Raramente i pazienti possono lamentare dolore al collo, alla mandibola o all’orecchio. Se un nodulo tiroideo è grande abbastanza da comprimere la trachea o l’esofago, può causare difficoltà alla respirazione (dispnea) e/o alla deglutizione (disfagia). In casi molto rari, il paziente può presentare raucedine dovuta all’invasione del nervo laringeo ricorrente (il nervo che controlla la motilità delle corde vocali) da parte di un nodulo maligno.

Qual è la causa dei noduli tiroidei?

La causa dei noduli tiroidei non è nota. All’età di 60 anni, circa la metà della popolazione ha almeno un nodulo tiroideo che può essere diagnosticato attraverso la palpazione da parte del medico oppure attraverso un esame di imaging (ecografia, TAC, RMN, PET). Oltre il 90% dei noduli tiroidei è comunque benigno.

La tiroidite di Hashimoto, che è la causa più comune di ipotiroidismo, è associata ad un aumentato rischio di sviluppare noduli tiroidei. La carenza di iodio, che è molto rara ormai in Italia, è correlata allo sviluppo di noduli tiroidei.

Come si studia un nodulo tiroideo?

  • Ecografia tiroidea: l’ecografia riveste un ruolo fondamentale nella diagnostica della patologia nodulare tiroidea. L’ecografia è una tecnica di indagine strumentale basata sulla capacità degli ultrasuoni di attraversare i tessuti biologici e di generare degli echi che, opportunamente elaborati, vengono rappresentati come immagini visive su uno schermo. L’ecografia permette di valutare con accuratezza le dimensioni, la struttura e le caratteristiche dei noduli tiroidei. I noduli che risultano sospetti all’ecografia verranno sottoposti ad agoaspirato.
  • Scintigrafia tiroidea: quando si sospetti un nodulo o un gozzo iperfunzionante.
  • Agoaspirato tiroideo ecoguidato: la tecnica consente la diagnosi citologica dei noduli tiroidei o di altre masse del collo (paratiroidi, linfonodi, altro). Il materiale estratto mediante ago sottile dalla lesione da esaminare viene depositato su vetrini, fissato, e successivamente esaminato al microscopio.

Quali possono essere i risultati citologici dell’agoaspirato tiroideo?

Esistono varie classificazioni citologiche dei noduli tiroidei. Qui di seguito viene riportata la classificazione italiana della citologia tiroidea. Questa classificazione è stata messa a punto da un gruppo di esperti su mandato delle Società Italiane di Endocrinologia (AIT, AME e SIE) e di Anatomia Patologica e Citologia (SIAPEC-IAP).

Le categorie diagnostiche sono le seguenti:

TIR 1 Non diagnostico

I referti “non diagnostici” non consentono una diagnosi citologica. I referti non diagnostici possono essere inadeguati e/o non rappresentativi. Tale percentuale varia essenzialmente in relazione a fattori tecnici. Viene definito inadeguato un campione mal strisciato e/o mal fissato e/o mal colorato, mentre viene definito non rappresentativo un campione che non abbia un numero sufficiente di cellule appartenenti alla lesione per effettuare la diagnosi.

Azioni cliniche: Il TIR 1 non consente una diagnosi ed è quindi raccomandata la ripetizione dell’agoaspirato ecoguidato o il follow-up.

TIR 2 Non Maligno/Benigno

Questa categoria comprende la citologia da noduli colloidi o iperplastici, da tiroiditi autoimmuni o granulomatose e da altre, meno frequenti, condizioni non neoplastiche.

Azioni cliniche: Follow-up clinico ed ecografico. Ripetere l’agoaspirato in caso di crescita o modificazioni ecografiche del nodulo.

TIR 3 Citologia Indeterminata

La maggioranza di questi casi è rappresentata da quadri microfollicolari che corrispondono, sul piano istologico, a noduli adenomatosi iperplastici, ad adenomi o carcinomi follicolari o a varianti follicolari del carcinoma papillifero.

Sono distinte due sottoclassi a diverso rischio di malignità:

  • TIR 3 A Lesione indeterminata a basso rischio di malignità: il rischio di malignità in questa categoria è <10%.
  • TIR 3 B Lesione indeterminata a elevato rischio di malignità: il rischio di malignità in questa categoria è 15-30%.

Azioni cliniche: TIR 3 A: stretto follow-up clinico ed ecografico; raccomandata la ripetizione di un agoaspirato nel corso dei controlli successivi. TIR 3 B: l’opzione prioritaria è l’exeresi chirurgica. Le lesioni indeterminate possono essere sottoposte ad analisi genomica biomolecolare, ovvero a ricerca di particolari mutazioni genetiche associate a neoplasia. La caratterizzazione genomica consente di evitare una alta percentuale (fino al 96%) di interventi chirurgici. Il ruolo delle terapie ablative deve essere ancora valutato.

TIR 4 Sospetto per malignità

Comprende campioni in cui la malignità è fortemente sospetta ma non certa. La maggioranza di questi casi corrisponde a un carcinoma papillifero. Altre neoplasie sono occasionalmente incluse in questa categoria.

Azioni cliniche: ripetizione dell’agoaspirato, exeresi chirurgica con eventuale esame intraoperatorio o terapie ablative ecoguidate.

TIR 5 Maligno

Comprende campioni con diagnosi citologica conclusiva di neoplasia maligna (papillifero, midollare, scarsamente differenziata, anaplastica, linfoma, tumore non epiteliale o metastatico).

Azioni cliniche: Resezione chirurgica con estensione basata sul reperto citologico e il quadro clinico. In caso di carcinoma anaplastico, linfoma o tumore metastatico sono necessarie ulteriori procedure diagnostiche per definire la condotta terapeutica più appropriata.

In casi selezionati di carcinoma micropapillare <2 cm (microPTC) privi di metastasi linfatiche (T1N0) è possibile proporre la termoablazione ecoguidata come alternativa all’exeresi chirurgica della ghiandola tiroide.

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