INTRODUZIONE
Il morbo di Graves-Basedow è la più frequente causa di ipertiroidismo con incidenza compresa tra l’1.5 ed il 3% della popolazione. Il morbo di Graves-Basedow colpisce principalmente il sesso femminile, con un rapporto maschi/femmine di 1:5-1:10. Può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più frequente fra i 30 e i 40 anni e oltre i sessant’anni.
SINTOMI
I sintomi all’inizio della malattia sono sfumati. I disturbi di ordine psichico sono spesso interpretati con difficoltà. Il paziente può così lamentare eccessive reazioni emotive, ansietà, difficoltà a dormire, irritabilità, preoccupazione per motivi trascurabili, disturbi cognitivi, facile affaticabilità mentale, fino a sviluppare veri e propri quadri depressivi.
Il morbo di Graves-Basedow conclamato presenta i tipici sintomi dell’ipertiroidismo: fini tremori distali, tachicardia, aritmie (fino alla fibrillazione atriale), debolezza, intolleranza al caldo con copiosa sudorazione, arrossamento del volto e del collo, disturbi mestruali fino all’amenorrea, calo della libido e della fertilità, disturbi dell’alvo con frequenti episodi diarroici, aumento di volume della tiroide (gozzo), fiato corto, fragilità delle unghie, calo ponderale nonostante l’aumento dell’appetito. La iperfagia può in alcuni casi determinare un aumento di peso sfatando il luogo comune che gli ipertiroidei necessariamente dimagriscono.
La protrusione degli occhi (esoftalmo) e la paralisi dei muscoli oculari estrinseci con diplopia (visione doppia) e strabismo colpiscono fortunatamente una piccola percentuale (5-10%) dei pazienti con malattia di Graves-Basedow. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi oculari si limitano a retrazione palpebrale (reversibile), lacrimazione, fotofobia (intolleranza alla luce), sensazione di sabbia negli occhi e lieve edema periorbitario. I sintomi oculari sono correlati agli anticorpi antirecettore TSH che non solo stimolano eccessivamente la produzione e il rilascio dell’ormone tiroideo, ma si legano anche ai tessuti periorbitali causandone l’infiammazione.
SEGNI OBIETTIVI DEL MORBO DI GRAVES BASEDOW
(Fig.1)
Molti sintomi possono rimanere sfumati nel paziente anziano, eccetto la astenia, i sintomi cardiovascolari e miopatici (sofferenza muscolare), che tendono ad accentuarsi. La storia naturale della malattia di Graves Basedow non ha generalmente un andamento uniforme, è caratteristica l’alternanza di remissioni e recidive. Nel 30-40% dei casi la malattia va in remissione stabile o evolve in ipotiroidismo. Probabilmente questo tipo di evoluzione si manifesta in una percentuale superiore di casi perché i pochi pazienti che fanno più di 2 anni di terapia antitiroidea possono avere tendenza ad uno spegnimento dell’ipertiroidismo.
Il collo del paziente affetto da morbo di Graves-Basedow può presentare un rigonfiamento a causa del gozzo da aumento volumetrico della ghiandola tiroide. L’ecografia tiroidea conferma la presenza di gozzo diffuso e ghiandola ipoecogena (più scura del normale) dovuto ad infiltrato linfocitario (Fig. 1). Un aspetto ecografico caratteristico è la ipervascolarizzazione tiroidea rilevabile con color doppler o con studio microV che rileva i flussi vascolari veloci e lenti. Tale quadro ecografico è denominato “inferno tiroideo” (Fig. 2). Il morbo di Graves-Basedow è una manifestazione della tiroidite cronica autoimmune e per alcuni versi gli aspetti ecografici della malattia di Graves-Basedow somigliano a questa.
(Fig.2)
CAUSE
L’origine del morbo di Basedow è su base autoimmune ed è influenzata da un’importante componente genetica ed ereditaria. Nel siero dei pazienti è possibile ritrovare auto-anticorpi anomali diretti contro componenti enzimatiche (anticorpi anti Tireoperossidasi) o contro la Tireoglobulina (anticorpi anti Tireoglobulina), una proteina che contiene gli ormoni tiroidei preformati. Caratteristici del morbo di Graves Basedow sono gli anticorpi diretti contro il recettore del TSH. Il TSH è l’ormone ipofisario che stimola la sintesi degli ormoni tiroidei; il legame di questi anticorpi con il recettore del TSH riproduce gli effetti stimolatori del TSH sull’attività della tiroide. L’ipertiroidismo deriva pertanto da iperattivazione funzionale della tiroide, con aumento in circolo di entrambi gli ormoni tiroidei (FT4 ed FT3) e blocco del TSH, quasi sempre indosabile visto il noto effetto feedback negativo esercitato dagli ormoni tiroidei sul TSH (gli ormoni tiroidei elevati riducono i livelli di TSH). Ancora piuttosto oscuro rimane il motivo che scatena questo attacco auto-anticorpale.
DIAGNOSI
Per porre diagnosi di morbo di Basedow, oltre all’esame clinico del paziente (ricerca dei sintomi e dei fattori di rischio sopraelencati), è fondamentale il dosaggio degli ormoni tiroidei, del TSH e degli anticorpi antitiroidei e antirecettore TSH, associato ad immagini ecografiche della tiroide con ecocolordoppler per indagarne la vascolarizzazione o, più modernamente, con microV. Il doppler microV visualizza i flussi lenti ed i flussi capillari, e la tiroide tipicamente si accende di colore con il quadro dell’ “inferno tiroideo”. La scintigrafia tiroidea non è più necessaria per fare diagnosi.
TERAPIA
La terapia del Morbo di Graves-Basedow ha lo scopo di ridurre la quantità di ormoni tiroidei circolanti e a tal fine si avvale di farmaci tireostatici, le tionamidi, con azione immunosoppressiva. Questi medicinali sono rappresentati dal metimazolo, dal propiltiouracile (preferito in gravidanza). Il beta bloccante propranololo è utilizzato nelle fasi iniziali per dominare i sintomi cardiovascolari.
La terapia farmacologica del Morbo di Graves Basedow deve essere protratta a dosi gradualmente decrescenti e – con posologia calibrata sul singolo paziente in base all’aggressività della malattia – protratta sino alla remissione clinico ormonale della sindrome da ipertiroidismo. Il trattamento distruttivo della tiroide con iodio radioattivo o (solo in situazioni estreme) con tiroidectomia è riservato alle forme non gestibili con terapia farmacologica. Il trattamento dei sintomi oculari gravi da orbitobatia basedowiana è con cortisonici locali o sistemici. Nelle fasi iniziali hanno dato risultati promettenti farmaci biologici quali il rituximab o l’infliximab. Interventi chirurgici di decompressione orbitaria o correttivi sono riservati ai casi più gravi.
