I noduli tiroidei sono ingrossamenti anomali che possono insorgere nella tiroide, la ghiandola che si trova sulla parte anteriore della laringe e della trachea. Circa il 95% dei noduli sono di natura benigna, solo il 5% circa di natura maligna. Tra questi ultimi i più requenti (70-80%) sono i microcarcinomi papillari tiroidei. I noduli benigni e i carcinomi micropapillari (MPTC) possono essere eliminati con la termoablazione con radiofrequenza evitando così l’intervento chirurgico aperto ed il sacrificio di parte della tiroide (lobectomia tiroidea) o della intera tiroide (tiroidectomia totale).
Approfondimenti
1) Termoablazione con radiofrequenza (Radiofrequency Ablation, RFA) dei noduli tiroidei. Informazioni generali.
La termoablazione con radiofrequenza dei noduli tiroidei è un intervento ambulatoriale che viene effettuato sotto guida ecografica, senza la necessità di praticare incisioni chirurgiche, per mezzo di un ago-elettrodo che surriscalda il tessuto nodulare riduce di almeno l’80% il volume dei noduli tiroidei benigni. La riduzione del volume del nodulo è generalmente sufficiente a far scomparire i sintomi compressivi e ottenere ottimi risultati estetici. Abbiamo osservato che la RFA migliora la qualità della vita (Helath Related Quality of Life, HRQoL). La RFA distrugge completamente i microcarcinomi tiroidei papillari dei quali nel 90 – 100% non rimane traccia.
2) Indicazioni alla termoablazione con radiofrequenza di noduli tiroidei.
La termoablazione con radiofrequenza è indicata per il trattamento dei noduli benigni solidi o parzialmente cistici della tiroide. La RFA è efficace anche nelle cisti tiroidee e nell’adenoma tiroideo a funzionamento autonomo (Autonomously Functioning Thyroid Nodule, AFTN).
Prima dell’intervento, è necessario determinare la natura del nodulo tiroideo mediante ago aspirato ecoguidato con ago sottile e/o con agobiopsia tiroidea.
I risultati migliori si ottengono su noduli benigni gdi volume < 30 ml, di forma ovale e ad ecostruttura colloido-cistica spongiforme. E’ possibile ablare anche noduli iperfunzionanti (tossici o pretossici). I tumori maligni micropapillari (MPTC) o metastasi linfonodali non responsive al radioiodio né candidabili all’intervento chirurgico possono essere trattati con successo con RFA.
3) Come si svolge un intervento di ablazione con radiofrequenza.
La tecnica più usata è la radiofrequenza monopolare (Fig. 1). Durante l’intervento, il paziente è parte di un circuito che include un generatore di radiofrequenza, un ago-elettrodo e due piastre di dispersione posizionate sulle gambe del paziente. Esiste anche la radiofrequenza bipolare, nella quale il circuito si apre e si chiude sulla punta dell’ago senza percorrere il corpo del paziente. Essa produce ablazioni ridotte e va riservata a pazienti con pacemaker o con defibrillatore impiantato.
L’ago-elettrodo è introdotto nel nodulo sotto guida ecografica. Le onde elettromagnetiche ad alta frequenza emesse dall’elettrodo surriscaldano il nodulo inducendo la necrosi del tessuto trattato, che verrà sostituito nel tempo da tessuto fibroso-cicatriziale. Ciò determina la riduzione di volume del nodulo tiroideo. Un sistema di raffreddamento con soluzione fisiologica ad una temperatura di -5 °C riduce la temperatura in corrispondenza della punta dell’ago-elettrodo durante il trattamento per evitare il processo della carbonizzazione.
L’intervento si svolge in regime ambulatoriale, senza la necessità di un’anestesia generale con intubazione. Il paziente è collocato sul letto in posizione supina, a capo iperesteso. L’operatore pratica anestesia locale ecoguidata con lidocaina al 2% (azione breve) e bupivacaina al 10% (azione protratta). L’anestesista incannula una vena e sottopone il paziente a sedazione con midazolam 3-5 mg seguita da Propofol in pompa per infusione. L’ossigenazione viene mantenuta per mezzo di “occhialini” collegati a bombola per ossigeno. I parametri vitali, inclusi respirazione, ECG, pressione parziale di ossigeno, pressione arteriosa sono monitorati dall’anestesista per tutta la durata dell’intervento. La sedazione è necessaria per facilitare le manovre e per ridurre gli atti spontanei di deglutizione. La sedazione causa perdita di coscienza e amnesia anche anterograda. Il paziente perde ogni ricordo dell’intervento e non lamenta alcun dolore intraoperatorio pur mantenendo una certa reattività.
La procedura, compresi i tempi di allestimento, ha durata variabile di circa 30-120 minuti. Essa è ripetibile su noduli particolarmente voluminosi o in casi di recidiva. Al termine dell’intervento è somministrata una terapia steroidea (metilprednisolone) ed antidolorifica (paracetamolo) per via venosa. Dopo l’intervento RFA il paziente ha pronto risveglio ed è mantenuto in osservazione nella recovery room per 1-2 ore. Infine, prima della dimissione il paziente è sottoposto a controllo ecografico tiroideo.
4) Protezione delle strutture vitali del collo nell’intervento di termoablazione con radiofrequenza.
I noduli tiroidei compaiono vicino a strutture del collo che è necessario risparmiare: arteria carotide comune, vena giugulare interna, nervo vago, plesso brachiale, simpatico cervicale, trachea, nervo laringeo ricorrente, esofago, fasce muscolari e muscoli. La visualizzazione ecografica mediante strumentazione tecnologicamente avanzata durante la termoablazione a radiofrequenza permette di risparmiare queste strutture. La tecnica di idrodissezione (separazione mediante infusione di soluzione glucosata fredda +2 °C) del nervo laringeo ricorrente dal nodulo tiroideo minimizza il rischio di disfunzione del nervo laringeo ricorrente che muove la corda vocale.
5) Rischi o effetti collaterali della RFA tiroidea.
Con tecnica appropriata, effetti collaterali e complicazioni sono di minima rilevanza e sono facilmente prevenute. Esse consistono in:
- Senso di fastidio al collo
- Dolore irradiato alla mandibola
- Ecchimosi cutanea
- Ustione cutanea puntiforme
- Ascessi o infezioni
- Sanguinamento pericapsulare e intranodulare
- Disfonia (calo del tono vocale) da paralisi di una corda vocale. Più frequentemente la disfonia è reversibile ed è causata da semplice surriscaldamento del nervo laringeo ricorrente che mobilizza la corda vocale. Solo assai raramente il nervo laringeo ricorrente riporta una lesione che provoca paralisi permanente della corda vocale.
- Ipo/ipertiroidismo/tiroidite autoimmune: esse si osservano nell’1% dei casi, sono in genere transitorie, hanno come marcatori gli anticorpi antitiroidei che vengono controllati periodicamente in ogni paziente.
6) Terapia post-operatoria.
Al momento della dimissione si provvede ad eseguire una ecografia post-operatoria, mettendo a confronto le immagini preoperatorie con quelle post-operatorie. Al paziente è rilasciata una lettera di dimissione che descrive succintamente l’intervento RFA e gli esiti di esso.
Sono prescritti ai pazienti alcuni farmaci:
- Corticosteroidi in varia dose e durata per ridurre l’edema post operatorio e ridurre il rischio di una colliquazione tardiva della massa trattata, da assumersi per os a colazione
- Un inibitore di pompa (lansoprazolo) da assumere a digiuno al mattino con sola acqua 1 ora prima della colazione per ottenere gastroprotezione, per tutta la durata del trattamento corticosteroideo.
- Antalgici (paracetamolo 1 g) o antiinfiammatori (ketoprofene, ibuprofene, etc..) da assumere al bisogno nei rari casi di dolore tardivo.
7) Vantaggi dell’intervento termo-ablativo minimamente invasivo ecoguidato nei confronti della chirurgia tradizionale.
La chirurgia tradizionale consiste in interventi di lobectomia o tiroidectomia totale; sono state proposte varianti robotiche chirurgiche transascellari o transorali. È anche praticata una chirurgia video-assistita minimamente invasiva, MIVAT (Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy). Qualsiasi intervento chirurgico comporta un taglio cutaneo ed una degenza ospedaliera. Soprattutto comporta il sacrificio di un lobo tiroideo o della intera tiroide.
I vantaggi della radiofrequenza ecoguidata sono:
- Assenza di cicatrici
- Preservazione della tiroide normale
- Conservazione del normale funzionamento della tiroide
- Nessuna necessità di assumere alcuna terapia sostitutiva con tiroxina
- Minimi effetti collaterali
- Assenza di anestesia generale, tubi di drenaggio, di ricovero ospedaliero
- Recupero molto rapido alle proprie attività
- L’ablazione comporta una riduzione media della massa dell’80% già al primo anno, ma gli effetti sono sensibili già al terzo mese. Con il passare del tempo la massa ablata si riduce ulteriormente sino a divenire una minuscola massa di tessuto inerte fibrotico-cicatriziale
- E’ dimostrata l’equivalenza della terapia chirurgica e della terapia termo-ablativa
- Aggressività minimizzata
- Miglioramento della qualità della vita
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CIRCUITO ELETTRICO RF MONOPOLARE
Fig 1. Circuito a radiofrequenza monopolare. Il generatore produce una corrente elettrica che provoca surriscaldamento sulla punta dell’ago-elettrodo inserito nella tiroide sotto guida ecografica. Internamente l’ago è raffreddato da soluzione fisiologica sterile a 2°C spinta da una pompa peristaltica.
Il sistema di raffreddamento previene il surriscaldamento della punta dell’ago-elettrodo e la carbonizzazione del tessuto tiroideo. La punta dell’ago elettrodo attiva è abitualmente di 1 cm, ma possono essere utilizzate punte attive fisse di varia lunghezza o di lunghezza variabile. La corrente elettrica si concentra sulla punta dell’ago-elettrodo secondo il principio fisico del potere disperdente delle punte.
Il circuito è chiuso dalle placche di dispersione adese alla faccia anteriore delle cosce (in basso), precedentemente sottoposte ad accurata tricotomia (rasatura). L’ago elettrodo effettua l’ablazione singola di una sfera di 1 cm di tessuto attorno alla punta e deve successivamente essere movimentato sino a formare progressivamente sfere coalescenti (fuse tra loro) di ablazione. Sotto guida ecografica in tempo reale, con delicata manualità l’intero nodulo viene totalmente ablato.
