Visite

Procedure eseguite nella “The Reggio Emilia International Thyroid & Endocrine Clinic” (E.T.C.)

La E.T.C. è nuova, con dotazioni tecnologiche di ultimissima generazione.

Segreteria e attesa: Dr.ssa Benedetta Ricci Valcavi

1- Accettazione e registrazione del paziente mediante strumento informatizzato (Vettore Medical) protetto da password e username.
2- In periodo Covid rispetto di ogni norma prescritta, triage Covid, rilievo della temperatura frontale. Annotazione della temperatura se superiore a 37.5 °C
3- Consegna al paziente di ogni liberatoria prevista per ogni specifica procedura. Raccolta del consenso informato e della accettazione della procedura. Firma/timbro del Dr Roberto Valcavi. Conservazione ed archiviazione del documento.
4- Tempi di attesa mantenuti al minimo. In periodo Covid attesa del solo paziente, non consentiti accompagnatori.

Studio visite ed ecografie: prestazioni mediche/ecografiche e diagnostiche ecoguidate: Dr Roberto Valcavi, Medico Chirurgo Specialista in Endocrinologia, coadiuvato da Gianluca Croci infermiere professionale e di sala chirurgica.

1- Visita endocrinologica ed ecografia delle ghiandole endocrine esplorabili con ecografo (tiroide, paratiroidi, linfonodi del collo, mammella, pancreas, surreni, ovaio, testicolo e pene). La visita si svolge con l’ausilio del supporto informatico gestionale (Vettore Medical) che registra identità del paziente, orario e referto di ogni prestazione effettuata in maniera irreversibile. (consulta il tariffario)

2- Agobiopsia/agoaspirato tiroideo ecoguidato (Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB) con ago sottilissimo ago di Chiba che, a differenza dell’ago cavo normalmente utilizzato consente di estrarre materiale esclusivamente proveniente dal bersaglio. Acquisizione preliminare del consenso informato scritto. (consulta il tariffario)

3- Agobiopsia ecoguidata con ago tranciante Core Needle Biopsy (CNB) in casi selezionati. Acquisizione preliminare del consenso informato scritto. Secondo gli accordi presi, i preparati citologici ed istologici saranno letti in regime di libera professione dal Dr. Alberto Cavazza (Primario Anatomia e Istologia Patologica ASMN) e dai suoi collaboratori. (consulta il tariffario)

Prestazioni Chirurgiche di Termo Ablazione Tiroidea Ecoguidata

Le prestazioni chirurgiche saranno eseguite in sala chirurgica su pazienti preliminarmente studiati con FNAB, esami ormonali ed esami preoperatori. La sala chirurgica sarà sanificata prima di ciascun intervento. L’operatore sarà il Direttore Sanitario della E.T.C. Dr Roberto Valcavi. Il paziente sarà sterilmente allestito dall’infermiere di sala con materiali sterili a perdere. L’infermiere di sala ed il chirurgo si prepareranno in apposita stanza di lavaggio e saranno vestiti sterili con camici a perdere. I guanti saranno sterili a perdere. Calzari sterili. I pochi ferri chirurgici necessari saranno disposti su carrellino su telo sterile e saranno anche essi a perdere. Nessun materiale verrà usato due volte ma sarà cestinato. Prima dell’allestimento sterile l’infermiere di sala provvederà ad eseguire la tricotomia sulla faccia anteriore di entrambe le gambe, ove saranno incollate le placche di dispersione per la chiusura del circuito (sistema monopolare, il più usato) per RFA. Esiste anche una versione bipolare del sistema RFA che non ha necessità di questo circuito; tuttavia essa ha impieghi limitati, in soggetti portatori di pacemaker o pacemaker/defibrillatore o di sottilissime protesi metalliche che potrebbero surriscaldarsi per l’azione del circuito elettrico di RFA. Le usuali protesi metalliche non costituiscono in genere alcun ostacolo in quanto la corrente utilizzata per l’ablazione RF è di poche decine di Watts.

Metodi di termo-ablazione

Metodo principalmente utilizzato: radiofrequenza (RFA) con ago-elettrodo monopolare internamente raffreddato mediante perfusione di soluzione salina sterile a +5°C. Occasionalmente potranno essere utilizzati laser (LA) o microonde (MWA). RFA, LA, MWA utilizzano rispettivamente aghi-elettrodi in grado di concentrare energia a radiofrequenza, fotoni laser, o microonde, che determinano la distruzione dei noduli (ablazione) con il calore (=termo-ablazione). Un secondo di esposizione ad almeno 60°C determina la morte cellulare. Pertanto dispositivi raffreddati come RFA che raggiungono temperature di 70-80°C sono più che sufficienti ad ottenere l’ablazione del nodulo; l’uso di fonti di calore ad alta temperatura come il laser (400-700 °C) è consigliabile solo per la ablazione di lesioni molto piccole (<1 cm) per la sua azione puntiforme; l’uso di MWA è limitato allo scioglimento di colloide densa in cisti tiroidee non altrimenti evacuabili.

Infermiere di sala chirurgica: inf. Prof. Gianluca Croci

Compiti dell’infermiere di sala chirurgica saranno:

1- Svolgimento operazioni preliminari all’intervento: controllo sala, controllo posizionamento apparecchiature tecnologiche, controllo farmaci, controllo carrello emergenza, incluso il monitor multi-parametrico/defibrillatore, controllo di ogni dettaglio
2- Predisposizione di ecografo e allacciamenti
3- Predisposizione su piantana robusta soluzione salina 5 litri a + °5C due sacche: una sacca da connettere immediatamente alla pompa ed all’impianto di raffreddamento dell’ago elettrico; una sacca analoga di riserva
4- Predisposizione su altra piantana più leggera 250 ml di soluzione glucosata normale raffreddata a  +5°C (disponibile frigorifero termostatato)
5- Predisposizione carrello servitore
6- Accogliere il paziente nel settore chirurgico. In periodo Covid non saranno ammessi accompagnatori, nè osservatori se non bardati in tenuta operatoria anti Covid
7- Accompagnare il paziente dalla sala di attesa nello spogliatoio
8- Raccogliere la documentazione e consegnarla al chirurgo e all’anestesista; verificare che il paziente abbia osservato la prescrizione del digiuno preoperatorio
9- Vestire il paziente per la sala operatoria accompagnandolo sul suo letto nella recovery room
10- Praticare la tricotomia alla faccia anteriore di entrambi le cosce del paziente dal ginocchio alla coscia
11- Accompagnare il paziente nella sala operatoria, aiutarlo a prendere posizione sul lettino abbassato alla minima altezza. 
12- L’infermiere ricoprirà il lettino con teli sterili ed il tavolo operatorio avrà materassi idonei a garantire il massimo comfort del paziente
13- Conformare il lettino operatorio secondo il massimo comfort; successivamente alla avvenuta anestesia (v. sotto) il paziente sarà legato al lettino corpo, gambe, braccia, l’infermiere modificherà l’assetto del lettino con apposito telecomando ricoperto da domopak sterile secondo i comandi del chirurgo
14- Mettere le placche di dispersione adesive alle cosce tricotomizzate precedentemente, assicurandosi la assoluta assenza di bolle d’aria (azzerando pertanto la possibilità di ustioni cutanee)
15- Una volta lavato e indossato camice, guanti, occhiali, mascherina (in periodo Covid mascherina FFP3) sterili, allestire il carrello operatorio su teli sterili a perdere con materiale a perdere
16- Allestire il campo operatorio previa disinfezione accurata del campo stesso con Betadine, asciugatura, incollaggio e fissaggio dei teli sterili mediante pinze klemmer e backhouse, completare la preparazione del paziente con occhiali protettivi a perdere, cuffia, mascherina, etc… .
17- Predisporre la tastiera dell’ecografo con domopak sterile, predisporre la sonda con gel sterile e copri-sonda sterile.
18- Attuare minime manovre di taratura dell’ecografo su richiesta del chirurgo agendo su semplici tasti
19- Inoculare l’anestetico locale sotto comando del chirurgo e supervisione dell’anestesista evacuando ogni residuo d’aria preliminarmente
20- Osservare il buon fine di ogni manovra, pronto ad intervenire in qualunque momento sul campo operatorio (es: tamponare minime fuoriuscite di sangue con garza sterile; se estratto, ripulire l’ago-elettrodo con garza imbibita di soluzione fisiologica sterile
21- Tarare l’ecografo usando pochi comandi come richiesto dal chirurgo che osserverà ogni manovra che egli farà attraverso un monitor medicale ripetitore il segnale dell’ecografo
22- Coadiuvare il chirurgo nelle manovre di inserzione dell’ago elettrodo RFA, posizionare e fissare i cavi dell’ago elettrodo sui teli sterili, in modo da consentire libere manovre al chirurgo
23- Tenersi pronto alla sostituzione della sacca da 5 L di soluzione salina raffreddata con una sacca analoga
24- Tenersi pronto alla infusione, post-ablazione di 250 ml di soluzione glucosata raffreddata a +°5C nel punto ricorrenziale
25- Coadiuvare la buona riuscita dell’intervento di RFA tiroidea ecoguidata in qualunque momento con qualunque intervento richiesto dal chirurgo od osservato come necessario dall’infermiere stesso
26- Al termine dell’intervento tamponare la/le punture dell’ago elettrodo facendo pressione per 5 min’ circa; a fine intervento controllare la regolare diffusione della glucosata fredda a +°5 C precedentemente predisposta
27- Disallestire il paziente avendo cura di gettare tutto il materiale a perdere negli appositi contenitori.
28- Mettere uno o più cerotti sterili in sede di puntura; posizionare uno/due impacchi freddi sul collo
29- Trasferire il paziente dal lettino operatorio alla barella di trasporto e da lì nel letto di degenza nella recovery room
30- Sorvegliare il risveglio e la ripresa del paziente, controllare il paziente nel periodo immediatamente post-operatorio. Normalmente la ripresa è pronta ed i pazienti vogliono andarsene anzitempo.

Anestesista: Dr. Massimo Cifalinò

1- Raccoglie l’anamnesi anestesiologica, controlla gli esami preoperatori; controlla che le norme preoperatorie siano state osservate.
2- Raccoglie il consenso specifico
3- Disposto il paziente sul lettino, si colloca al di fuori del campo sterile seppur vestito da chirurgo
4- Provvede ad inserire una cannula venosa permanente per la infusione di farmaci o liquidi nel polso o nell’avambraccio sinistro del paziente
5- Dispone le derivazioni ECG, il bracciale per la pressione, l’ossimetro ed altri dispositivi per il monitoraggio continuo dei parametri vitali
6- Nel caso di emergenze, ha pronti in siringa alcuni farmaci, il defibrillatore, il laringoscopio per intubazione, altri strumenti di sua pertinenza per effettuare una possibile rianimazione e ventilazione forzata
7- Routinariamente presiede ad ogni iniezione di anestetici anche locali
8- Quando il paziente è completamente pronto, inietta endovena midazolam 2.5-5 o più mg (a seconda della necessità) al fine di ottenere una iniziale sedazione, colloca gli “occhialini” per l’ossigeno prima di somministrare un anestetico generale a brevissima durata di azione, il propofol, che consente, iniettato in piccole quantità in pompa, di risvegliare il paziente in qualunque momento si rendesse necessario (in realtà mai) e realizzare pertanto, ossigenando il paziente con cannula nasale una “sedazione cosciente”. Il paziente avrà amnesia anterograda e retrograda (quanto mai gradite) cioè non avrà memoria dell’intervento pur mantenendo alcuni riflessi come la tosse o il singhiozzo, segno di irritazione della trachea o del nervo vago rispettivamente.
9- Tale tipo di anestesia è quanto mai opportuna perché:
a. Libera il/la paziente da ogni sensazione dolorosa durante l’intervento di ablazione
b. Consente immobilità e mancata deglutizione il che facilita il lavoro del chirurgo
c. Si associa ad immediato risveglio una volta terminata la infusione del propofol in occasione del fine intervento
d. Consente una pronta ripresa, molti pazienti si risvegliano ancora sul lettino operatorio o hanno accenno al risveglio che si completa nella recovery room
10- Al termine dell’intervento utilizzando lo stesso accesso venoso vengono somministrate sostanze corticosteroidee (urbason o bentelan) antiedemidigene, antalgici minori (paracetamolo 1 g) o altri antalgici antiinfiammatori nel caso di dolore persistente. Il dolore post operatorio ò dunque minimizzato. Eccezionale è l’uso di antalgici opioidi
11- L’Anestesista, al termine dell’intervento, registra il proprio operato sul registro operatorio e controlla anch’egli il paziente.
12- L’Anestesista esprime il suo parere positivo alla dimissione del/della paziente.

Chirurgo

Il chirurgo, lavato e vestito sterilmente, si siede alla testa del paziente su apposito “trono” regolabile. Pertanto opera seduto. Si approssima al paziente già pronto ed impugna la sonda ecografica sterile con la mano destra nel caso di noduli sinistri o istmici o con la mano sinistra nel caso di noduli destri o istmici. Dapprima pratica con delicatezza una anestesia locale eco-guidata sotto-capsulare tiroidea con una miscela anestetica di lidocaina 2% e ropivacaina 10% (breve e lunga durata d’azione) con ago sottilissimo G27, avendo cura che l’anestetico abbia un completo spargimento pericapsulare. La capsula tiroidea è l’unica area con innervazione sensitiva della tiroide. Indi retraendo l’ago, riserva gli ultimi 2 ml di anestetico per fare un “pomfo” cutaneo che lo aiuta ad individuare il punto di anestesia, immediatamente marcato con una marker pen sterile indelebile. Se il chirurgo prevede più di un ingresso dell’ago elettrodo RFA, provvede ad anestetizzare le specifiche aree con la medesima tecnica. L’anestetico viene iniettato attraverso un raccordo alla siringa dall’infermiere su ordine del chirurgo.

Terminata l’anestesia locale, il chirurgo procede all’inserimento transistmico dell’ago elettrodo RFA con la mano opposta a quella che regge la sonda. Dunque il chirurgo è ambidestro. L’ago sarà delicatamente passato sui diversi piani del tessuto nodulare sino ad ottenere la completa o la pressoché completa ablazione del tessuto nodulare, ben visibile attraverso lo schermo ripetitore il segnale dell’ecografo. Saranno accuratamente risparmiate le strutture vitali del collo. Dunque il chirurgo sarà SEMPRE concentrato sulle immagini ecografiche salvo che nel momento degli inserimenti e delle estrazioni degli aghi che saranno illuminati dalla lampada scialitica a soffitto. Il tessuto ablato diventa gradualmente ipoecogeno; in un secondo tempo si può avere la prova della avvenuta ablazione utilizzando il power doppler o, più raramente, il mezzo di contrasto ecografico.

L’ablazione di noduli estesi potrebbe richiedere più inserimenti dell’ago elettrodo, in punti precedentemente individuati e trattati con anestesia locale, al fine di ottenere una coalescenza delle ablazioni effettuate e ricavare così un’unica ablazione.

Il tempo dell’intervento dipende dalla velocità della preparazione del paziente e del suo disallestimento, dalle varie caratteristiche del nodulo: dimensione, sede, forma, compattezza, presenza di aree cistiche che debbono essere preliminarmente drenate, presenza di calcificazioni. Generalmente è contenuto entro un’ora circa.

Al termine dell’intervento il chirurgo compilerà in ogni sua parte il registro operatorio, timbrerà e firmerà.

Effetti collaterali

Con tecnica appropriata, essi sono minimi.

1- Senso di fastidio al collo
2- Dolore irradiato alla mandibola
3- Ecchimosi cutanea
4- Non sono osservati ascessi o infezioni
5- Non sono osservati sanguinamenti
6- Unico effetto collaterale rarissimo (permanente in 1/1354 casi) è la disfonia (voce rauca). Nei rarissimi casi si presenta (8 casi/1354) transitoria, dovuta a surriscaldamento del nervo laringeo ricorrente. L’infusione di soluzione glucosata fredda +5°C minimizza il rischio
7- Ipo/ipertiroidismo/tiroidite autoimmune: esse si osservano nell’1% dei casi, sono in genere transitorie, hanno come marcatori gli anticorpi antitiroidei che vengono controllati periodicamente in ogni paziente.

Terapia post-operatoria

Al momento della dimissione il Direttore Sanitario E.T.C. provvederà ad eseguire una ecografia post-operatoria, mettendo a confronto le immagini preoperatorie con quelle post-operatorie.

Al paziente verrà rilasciata una lettera di dimissione che descriverà succintamente la procedura interventistica e gli esiti di essa.

Verranno anche prescritti al pazienti alcuni farmaci:

1- Corticosteroidi in varia dose e durata per ridurre l’edema post operatorio ed azzerare il rischio di una colliquazione tardiva della massa trattata, da assumersi per os a colazione
2- Un inibitore di pompa (lansoprazolo) da assumersi a digiuno al mattino con sola acqua 1 ora prima della colazione per ottenere gastroprotezione, per tutta la durata del trattamento corticosteroideo.
3- Antalgici (paracetamolo 1 g) o FANS (ketoprofene, ibuprofene, etc..) da assumersi al bisogno in caso di dolore (raro).

Vantaggi dell’intervento termo-ablativo minimamente invasivo ecoguidato vs la chirurgia tradizionale (interventi di lobectomia o tiroidectomia totale; varianti robotiche chirurgiche transascellari o transorali)

1- Assenza di cicatrici di alcun tipo
2- Preservazione del parenchima tiroideo normale e normofunzione della tiroide.
3- Nessuna necessità di assumere alcuna terapia
4- Minimi effetti collaterali
5- Assenza di anestesia generale, tubi di drenaggio, di ricovero ospedaliero
6- Recupero molto più veloce alle proprie attività
7- L’ablazione comporta una riduzione media della massa dell’80% già al primo anno, ma gli effetti sono sensibili già al terzo mese. Con il passare del tempo la massa ablata si riduce ulteriormente sino a divenire una minuscola massa di tessuto inerte fibrotico-cicatriziale
8- E’ dimostrata l’equivalenza della terapia chirurgica e della terapia termo-ablativa
9- Aggressività minimizzata, conservazione dell’organo
10- Miglioramento della qualità della vita

Talora ad alcuni pazienti sarà richiesta la permanenza per una notte dopo l’ablazione per un ulteriore controllo ecografico incluso nel prezzo.

Termoablazione RFA o con altri mezzi (LA o MWA)

L’intervento di termoablazione è innovativo. Per questo viene da pochi praticato e non viene riconosciuto dal SSN. Alcune assicurazioni possono riconoscere in parte l’intervento ed occorre che l’assicurato si informi presso la propria compagnia assicuratrice quale copertura essa possa fornire, da scontare in fattura.

Considerati i numerosi vantaggi, calcolati gli ingenti costi per le tecnologie, i materiali ed il personale impiegato, il costo dell’intervento termo-ablativo può variare a seconda dell’impegno richiesto all’operatore e dei materiali impiegati. Il controllo ecografico post-operatorio è incluso nel prezzo. (consulta il tariffario)

Per pazienti di provenienza remota, è previsto un “welcome package” che potrà essere “all-inclusive”, ovvero comprendente i tempi di soggiorno alberghieri necessari alla diagnosi (sempre da confermare), allo studio ecografico (sempre da ripetere in funzione dell’intervento di ablazione), potranno essere compattati in 4 giorni a seconda della provenienza del paziente. Pazienti di ogni provenienza planetaria saranno accettati. Gradita la lingua inglese oltre a quella italiana. Per altre lingue sarà utile servirsi di un mediatore linguistico.

Talora ad alcuni pazienti sarà richiesta la permanenza per una notte dopo l’ablazione per un ulteriore controllo ecografico incluso nel prezzo. Tali pazienti potranno servirsi di un ottimo agriturismo convenzionato *** o di vari Hotel del Centro **** a propria discrezione.

Controlli ulteriori – follow-up

Sono previsti controlli ulteriori a 1 mese, 3 mesi, a 6 mesi, a 1 anno dall’intervento, indi annuali, preceduti da esami del sangue indicati nella lettera di dimissione.

CONTATTO DIRETTO CON E.T.C. CLINIC
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